اگر یکبار برای دندانپزشکی، چشمپزشکی یا یک عمل جراحی نهچندان پیچیده به مراکز درمانی مراجعه کرده باشید، احتمالاً از بالا بودن هزینهها شگفتزده شدهاید؛ گاهی حتی یک درمان ساده میتواند چند ده میلیون تومان هزینه داشته باشد. بیمههای پایه مانند تأمین اجتماعی بخش کوچکی از این هزینهها را پوشش میدهند و همینجاست که «بیمه تکمیلی» وارد میشود.
در این مقاله دقیق و قدمبهقدم پاسخ میدهیم که بیمه تکمیلی چیست، چه چیزهایی را پوشش میدهد و نمیدهد، چگونه بیمه تکمیلی شویم و کدام شرکت یا طرح مناسب شماست.
بیمه تکمیلی چیست؟
بیمه تکمیلی نوعی خدمت است که شرکتهای بیمه در ازای دریافت حق بیمه ماهانه یا سالانه ارائه میکنند و معمولاً بین ۷۰ تا ۹۰ درصد از هزینههای درمانی مشخصشده در بیمهنامه را جبران میکند؛ به این ترتیب فرد بیمهشده تنها حدود ۱۰ تا ۳۰ درصد هزینه را (بهعنوان فرانشیز) خودش میپردازد.
نکته مهم اینجاست که بیمه تکمیلی مازاد بر بیمه پایه است، نه جایگزین آن. یعنی در بسیاری از طرحها (بهخصوص طرحهای گروهی و سازمانی) باید ابتدا یک بیمه پایه مانند بیمه تأمین اجتماعی مشاغل آزاد داشته باشید تا بیمه تکمیلی هزینههای باقیمانده را پوشش دهد. اگر میخواهید وضعیت بیمه پایه خودتان را بررسی کنید، میتوانید از طریق ورود به سامانه تأمین اجتماعی با کد ملی سوابق خود را مشاهده کنید.
بیمه تکمیلی چه هزینههایی را پوشش میدهد؟
پوشش دقیق هر بیمهنامه به طرح انتخابی شما بستگی دارد، اما مهمترین موارد رایج در اکثر طرحها عبارتاند از:
- بستری و جراحی بیمارستانی (سنگشکن، شیمیدرمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی و…)
- جراحیهای تخصصی مانند سرطان، قلب، مغز و اعصاب، پیوند کلیه/ریه/مغز استخوان
- خدمات پاراکلینیکی (سونوگرافی، ماموگرافی، MRI، سیتیاسکن، آندوسکوپی)
- خدمات تشخیصی سطح دوم و سوم (تست ورزش، نوار قلب/عضله/عصب، شنواییسنجی، گچگیری، بخیه)
- خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی
- آمبولانس شهری و بینشهری
- زایمان طبیعی و سزارین
- دندانپزشکی (در محدوده تعیینشده بیمهنامه)
- اصلاح عیوب انکساری چشم (مانند لیزیک، در برخی طرحها)
- ویزیت و دارو
- در برخی طرحهای تکمیلی، هزینه عینک، سمعک و اروتز نیز تا سقف مشخصی پوشش داده میشود
چه مواردی تحت پوشش بیمه تکمیلی نیست؟
نکتهای که خیلی از افراد قبل از خرید از آن غافل میمانند این است که بیمه تکمیلی همهچیز را پوشش نمیدهد. موارد زیر معمولاً از پوشش بیمهنامه خارج هستند:
- عملهای صرفاً زیبایی مانند جراحی بینی، لیپوماتیک، فیلر لب و فیلر بینی
- در بخش دندانپزشکی: ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه (در بسیاری از طرحها)
- بیماریها یا اعمالی که پیش از شروع بیمهنامه وجود داشتهاند
- هزینههای مربوط به دوره انتظار هر پوشش (مثلاً برای زایمان معمولاً چند ماه دوره انتظار وجود دارد)
پیش از خرید حتماً لیست استثناهای بیمهنامه خودتان را از شرکت بیمه بخواهید تا در زمان نیاز با تعجب مواجه نشوید.
انواع بیمه تکمیلی
بهطور کلی سه مسیر برای تهیه بیمه تکمیلی وجود دارد که در جدول زیر با هم مقایسه شدهاند:
| نوع بیمه تکمیلی | مناسب برای | نیاز به بیمه پایه | مزیت اصلی |
|---|---|---|---|
| انفرادی | فریلنسرها، صاحبان کسبوکار شخصی، افراد بدون بیمه گروهی | معمولاً خیر (بستگی به شرکت دارد) | آزادی انتخاب طرح و شرکت بیمه |
| خانواده | افرادی که میخواهند همه اعضای خانواده را یکجا تحت پوشش قرار دهند | معمولاً خیر | تخفیف حدود ۱۰٪ برای خانواده بیش از ۳ نفر |
| گروهی/سازمانی | کارمندان شرکتها و سازمانها | بله، معمولاً بیمه پایه یکسان لازم است | حق بیمه پایینتر و پوشش بیشتر با هزینه کمتر |
بیمه تکمیلی انفرادی
اگر از طرف هیچ شرکت یا سازمانی بیمه تکمیلی نشدهاید، میتوانید شخصاً از شرکتهایی مانند کوثر، دانا، پارسیان، سامان، تعاون یا بیمه ایران طرح انفرادی تهیه کنید. این گزینه شبیه به منطق بیمه خویشفرما است؛ یعنی خود فرد مسئول تهیه و پرداخت بیمهنامه است.
بیمه تکمیلی خانواده
همان منطق بیمه انفرادی است، با این تفاوت که همه اعضای خانواده زیر یک بیمهنامه قرار میگیرند و معمولاً برای خانوادههای بیش از ۳ نفر تخفیفی حدود ۱۰ درصد در نظر گرفته میشود.
بیمه تکمیلی گروهی/سازمانی
اگر در یک شرکت یا سازمان مشغول به کار هستید، سادهترین راه این است که از منابع انسانی محل کارتان بپرسید آیا طرح بیمه تکمیلی گروهی دارند یا نه. برای صدور بیمه گروهی، کارفرما باید ابتدا لیست بیمه تأمین اجتماعی کارکنان را رد کرده باشد و به اهمیت عنوان شغلی در لیست بیمه تأمین اجتماعی هم توجه داشته باشد تا مغایرتی ایجاد نشود. شرکتهای پیمانکاری که نیروی موقت بهکار میگیرند نیز باید قواعد بیمه پیمانکاری را رعایت کنند.
چگونه بیمه تکمیلی شویم؟ روشهای خرید
۱. بیمه تکمیلی انفرادی: مراجعه مستقیم به شرکت بیمه یا نمایندگیها و انتخاب طرح متناسب با بودجه.
۲. بیمه تکمیلی خانواده: همان مسیر انفرادی، با ثبت اطلاعات همه اعضای خانواده.
۳. بیمه تکمیلی گروهی از طریق محل کار: پرسوجو از واحد منابع انسانی؛ در این حالت حق بیمه معمولاً بخشی توسط کارفرما و بخشی از حقوق کارمند کسر میشود و امکان افزودن اعضای درجهیک خانواده هم وجود دارد.
شرایط و محدودیتهای سنی خرید بیمه تکمیلی
| بازه سنی | وضعیت خرید بیمه تکمیلی |
|---|---|
| زیر ۱۸ سال | امکان خرید مستقل ندارد (فقط بهعنوان عضو فرعی زیر پوشش والدین) |
| ۱۸ تا ۶۰ سال | خرید بدون شرط اضافه |
| ۶۰ تا ۷۰ سال | حدود ۵۰٪ حق بیمه اضافهتر |
| ۷۱ تا ۸۰ سال | حدود ۱۰۰٪ حق بیمه اضافهتر |
| بالای ۸۰ سال | معمولاً امکان خرید بیمهنامه جدید وجود ندارد |
سایر شرایط عمومی:
- کلیه اطلاعات فرم درخواست باید دقیق و کامل تکمیل شود.
- تاریخ شروع پوشش، بعد از واریز کامل یا پرداخت اولین قسط حق بیمه است.
- اعتبار بیمهنامه یک سال است و پس از آن نیاز به تمدید دارد.
- فرزند پسر بیمهگذار تا پایان تحصیل یا مشمولیت خدمت سربازی، و فرزند دختر تا زمانی که ازدواج نکرده یا شاغل نشده، میتوانند تحت پوشش بیمهنامه والدین باقی بمانند.
بیمه تکمیلی سازمانی از طریق محل کار
بسیاری از ادارات و شرکتهای خصوصی و دولتی بیمه تکمیلی را برای کارکنان خود فراهم میکنند. حق بیمه هرماه از حقوق کارمند کسر میشود و امکان اضافهکردن اعضای خانواده بهعنوان عضو فرعی معمولاً وجود دارد. اگر نمیدانید تحت پوشش هستید یا نه، سریعترین راه بررسی فیش حقوقی خودتان یا پرسوجو از واحد منابع انسانی است.
شرکتها باید توجه داشته باشند که عدم بیمهکردن کارکنان میتواند منجر به جریمه بیمه نکردن کارگران توسط کارفرما شود، بنابراین رعایت همزمان بیمه پایه و تکمیلی برای کارفرماها اهمیت دارد. کارگاههای کوچکتر هم میتوانند از قوانین کاهش معافیت بیمه کارفرما در کارگاههای زیر ۵ نفر مطلع شوند تا محاسبات حق بیمه را درست انجام دهند.
بیمه تکمیلی فریلنسرها و مشاغل آزاد
فریلنسرها و صاحبان مشاغل آزاد معمولاً تحت پوشش بیمه گروهی نیستند و باید مانند بیمه انفرادی شخصاً اقدام کنند. پیش از خرید بیمه تکمیلی، بهتر است ابتدا وضعیت بیمه تأمین اجتماعی مشاغل آزاد خود را بهعنوان بیمه پایه مشخص کنید. آشنایی با نحوه محاسبه مالیات فریلنسرها هم میتواند در برنامهریزی مالی سالانهتان (از جمله بودجه بیمه تکمیلی) مفید باشد.
بهترین شرکتهای بیمه تکمیلی کداماند؟
«بهترین» بیمه تکمیلی برای همه افراد یکسان نیست و باید بر اساس نیاز درمانی، بودجه و سقف تعهدات انتخاب شود. برخی از شرکتهای فعال در این حوزه عبارتاند از:
بیمه دانا، بیمه ایران، بیمه سامان، بیمه دی، بیمه کوثر، بیمه البرز، بیمه پارسیان، بیمه معلم، بیمه تعاون، بیمه رازی، بیمه حکمت، بیمه سرمد و آتیهسازان حافظ.
پیش از انتخاب نهایی، حتماً چند طرح از چند شرکت را از نظر سقف تعهدات، فرانشیز و مراکز درمانی طرف قرارداد با هم مقایسه کنید.
نکات مهم پیش از خرید بیمه تکمیلی
- فرانشیز: درصدی از هزینه که خودتان میپردازید؛ هرچه فرانشیز کمتر باشد، حق بیمه معمولاً بالاتر است.
- دوره انتظار: برخی پوششها مثل زایمان یا بعضی جراحیها از چند ماه بعد از شروع بیمهنامه فعال میشوند.
- سقف تعهدات: حداکثر مبلغی که بیمهگر برای هر پوشش پرداخت میکند.
- طبق ماده ۱۷ آییننامه ۹۹ شورای عالی بیمه، هیچ محدودیتی برای داشتن چند بیمه تکمیلی از چند شرکت مختلف وجود ندارد.
محاسبه و کسر حق بیمه از حقوق کارکنان
در بیمههای گروهی/سازمانی، حق بیمه هرماه از حقوق کارمندان کسر و به شرکت بیمه پرداخت میشود. برای اینکه بدانید دقیقاً چه اقلامی مشمول بیمه و مالیات حقوق هستند و اقلام مشمول و غیرمشمول بیمه تأمین اجتماعی کداماند، بهتر است این محاسبات را دقیق بررسی کنید.
واحدهای مالی و منابع انسانی برای این محاسبات معمولاً از نحوه محاسبه بیمه حقوق و دستمزد در سپیدار یا آموزش سیستم حقوق و دستمزد سپیدار استفاده میکنند تا فرآیند کسر حق بیمه از حقوق و ارسال لیست بیمه دقیقتر و سریعتر انجام شود.
محاسبه آسان حق بیمه با نرمافزارهای حسابداری سپیدار
در این مقاله با بررسی شرایط و مزایای بیمه تکمیلی به سوال «چگونه بیمه تکمیلی شویم» پاسخ دادیم. بیمه تکمیلی با پوششهای گستردهای که دارد، هزینههای ناشی از بیماریها را کاهش میدهد. با استفاده از این بیمه بهراحتی میتوانید از مزایایی مانند پرداخت ۷۰ تا ۹۰ درصد هزینه درمان توسط بیمه بهرهمند شوید. بسیاری از شرکتها با کم کردن مبلغ خاصی از حقوق کارمندان خود اقدام به بیمه کردن آنها میکنند. اگر شما هم برای بیمه کردن کارکنانتان به یک حسابدار حرفهای نیاز دارید، باید نرمافزارهای مربوطه را نیز در اختیارش بگذارید. نرمافزارهای سپیدار با دقت عالی و خدمات بینظیر همراه قدیمی شرکتها و کسبوکارهای ایرانی است. آیا شما از بیمه تکمیلی برخوردار هستید؟ تجربیات خود را با ما و سایر مخاطبان سپیدار سیستم به اشتراک بگذارید.
سوالات متداول
بیمه تکمیلی چیست؟
خدمتی از شرکتهای بیمه که در ازای حق بیمه ماهانه، بخشی (معمولاً ۷۰ تا ۹۰ درصد) از هزینههای درمانی مازاد بر بیمه پایه را جبران میکند.
آیا برای خرید بیمه تکمیلی حتماً باید بیمه پایه داشته باشم؟
در طرحهای گروهی و سازمانی معمولاً بله، اما در بسیاری از طرحهای انفرادی نیازی به بیمه پایه نیست.
حداقل و حداکثر سن خرید بیمه تکمیلی چقدر است؟
حداقل ۱۸ سال؛ خرید بدون شرط اضافه تا ۶۰ سالگی، با حق بیمه بیشتر تا ۸۰ سالگی، و بعد از آن معمولاً امکان خرید بیمهنامه جدید وجود ندارد.
آیا میتوان همزمان دو بیمه تکمیلی داشت؟
بله، طبق مقررات شورای عالی بیمه، فرد میتواند از دو یا چند شرکت بیمه تکمیلی داشته باشد و خودش انتخاب کند از کدام استفاده کند.
چطور بفهمم بیمه تکمیلی دارم یا نه؟
فیش حقوقی خود را بررسی کنید، از منابع انسانی محل کارتان بپرسید یا از طریق سایت/اپلیکیشن شرکت بیمه استعلام بگیرید.
هزینه بیمه تکمیلی چه زمانی پرداخت میشود؟
پس از ارائه اسناد و مدارک درمانی به شرکت بیمه یا مراجعه به مراکز طرف قرارداد، معمولاً طی چند روز کاری تا چند هفته هزینه یا خسارت پرداخت میشود؛ این بازه در بیمهنامههای مختلف متفاوت است.